PENYAKIT JANTUNG INFEKSI

Oleh: Eko Prabowo

1.1             ENDOKARDITIS

 

·         DEFINISI

Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada endokard atau katub jantung. Infeksi endokarditid biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan. Penyakit ini didahului dengan endokarditis, biasanya berupa penyakit jantung bawaan, maupun penyakit jantung yang didapat. Dahulu Infeksi pada endokard banyak disebabkan oleh bakteri sehingga disebut endokariditis bakterial. Sekarang infeksi bukan disebabkan oleh bakteri saja, tetapi bisa disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan lain-lain.

Endokarditis tidak hanya terjadi pada endokard dan katub yang telah mengalami kerusakan, tetapi juga pada endokar dan katub yang sehat, misalnya penyalahgunaan narkotik perintravena atau penyakit kronik. Perjalanan penyakit ini bisa; akut, sub akut, dan kronik, tergantung pada virulensi mikroorganisme dan daya tahan penderita. Infeksi subakut hampir selalu berakibat fatal, sedangkan hiperakut/akut secara klinis tidak pernah ada, karena penderita meninggal terlebih dahulu yang disebabkan karena sepsis. Endokarditis kronik hampir tidak dapat dibuat diagnosanya, karena gejalanya tidak khas.

·         ETIOLOGI

Endokarditis paling banyak disebabkan oleh streptokokus viridans yaitu mikroorganisme yang hidup dalam saluran napas bagian atas. Sebelum ditemuklan antibiotik, maka 90 - 95 % endokarditis infeksi disebabkan oleh strptokokus viridans, tetapi sejak adanya antibiotik streptokokus viridans 50 % penyebab infeksi endokarditis yang merupakan 1/3 dari sumber infeksi. Penyebab lain dari infeksi endokarditis yang lebih patogen yaitu stapilokokus aureus yang menyebabkan infeksi endokarditis subakut. Penyebab lainnya adalah stertokokus fekalis, stapilokokus, bakteri gram negatif aerob/anaerob, jamur, virus, ragi, dan kandida.

·         FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi diawali dengan penyakit-penyakit kelainan jantung dapat berupa :

ü  penyakit jantung rematik

ü   penyakit jantung bawaan

ü   katub jantung prostetik

ü   penyakit jantung sklerotik

ü   prolaps katub mitral

ü   post operasi jantung

ü   miokardiopati hipertrof obstruksi.

Endokarditis infeksi sering timbul pada penyakit jantung rematik dengan fibrilasi dan gagal jantung. Infeksi sering pada katub mitral dan katub aorta. Penyakit jantung bawaan yang terkena endokarditis adalah penyakit jantung bawaan tanpa ciyanosis, dengan deformitas katub dan tetralogi fallop. Bila ada kelainan organik pada jantung, maka sebagai faktor predisposisi endokarditis infeksi adalah akibat pemakaian obat imunosupresif atau sitostatik, hemodialisis atau peritonial dialisis, serosis hepatis, diabetis militus, penyakit paru obstruktif menahun, penyakit ginjal, lupus eritematosus, penyakit gout, dan penyalahan narkotik intravena.
Faktor pencetus endokarditis infeksi adalah ekstrasi gigi atau tindakan lain pada gigi dan mulut, kateterisasi saluran kemih, tindakan obstretrik ginekologik dan radang saluran pernapasan.

·         PATOFISIOLOGI

Manifestasi klinis EI merupakan akibat dari beberapa mekanisme antara lain :

ü  Efek destruksi lokal akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman pada katub jantung dan jaringan disekitarnya dapat mengakibatkan kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi dan ke perivalvular.

ü  Adanya vegetasi fragmen septik yang terlepas, dapat mengakibatkan terjadinya tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai keotak (vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik

ü  Vegetasi akan melepas bakteri secara terus menerus kedalam sirkulasi (bakteremia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dll

ü  Respons antibodi humoral dan selular terhadap infeksi mikroorganisme dengan kerusakan jaringan akibat kompleks imun atau interaksi komplemen-antigen yang menetap dalam jaringan. Manifestasi klinis EI dapat berupa: petekie, osler’s node, artritis, glomerulonefritis.

                                                                                                               

·         MANIFESTASI KLINIS

Demam merupakan gejala dan tanda yang paling sering ditemukan pada EI. Demam mungkin tidak ditemukan  atau minimal pada pasien usia lanjut atau pada gagal jantung kongestif, debilitas berat, gagal ginjal kronik dan jarang pada EI katup asli yang disebabkan stafilokokus koagulase negatif.

        Mur-mur jantung  ditemukan pada 80-85% pasien EI katub asli, dan sering tidak terdengar EI katub asli. Pembesaran limpa ditemukan pada 15-50% pasien dan lebih sering pada EI subakut.

        Ptekie, merupakan manifestasi perifer tersering, dapat ditemukan pada konjungtifa palpebra, mukosa palatal dan bukal, ekstermitas dan tidak spesifik pada EI. Splinter atau subungual hemorrhages merupakan gambaran merah gelap, linier atau jarang berupa flame-shaped streak pada dasar kuku atau jari, biasanya pada bagian progsimal. Osler nodes biasanya berupa nodul subkutan kecil yang nyeri yang terdapat pada jari atau jarang pada jari lebih progsimal dan menetap dalam beberapa jam atau hari, dan tak patognomonis untuk EI. Lesi janeway berupa eritema kecil atau makula hemoragis yang tak nyeri pada telapak tangan atau kaki dan merupakan akibat  embolik septik. Roth spots perdarahan retina oval dengan pusat yang pucat jarang ditemukan pada EI.

        Gejala muskuloskletal sering ditemukan berupa artralgia dan mialgia, jarang atritis dan nyeri bagian belakang yang prominen.

        Embolik sistemik merupakan sequellae klinis tersering EI , dapat terjadi sampai 40 % pasien dan kejadiannya cenderung menurun selama terapi antibiotik yang efektif. Gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30 – 40% pasien EI dan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas . Strok emboli merupakan manifestasi klinis tersering . Manifestasi klinis lain yaitu perdarahan intrakarnial yang berasal dari ruptur aneurisma mikotik, ruptur arteri karena arteritis septik , kejang dan ensefalopi.

·         PENATALAKSANA

Penatalaksana kasus EI biasanya berdasarkan terapi empiris , sementara menunggu hasil kultur. Pemilihan antibiotik pada terapi empiris ini dengan melihat kondisi pasien dalam keadaan akut atau subakut . Faktor – faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan adalah riwayat penggunaan  antibiotika sebelumnya , infeksi di organ lain dan resistensi obat.Seyogyanya antibiotika yang diberikan pada terapi empiris berdasarkan pola kuman serta resistensi obat pada daerah tertentu yang evidence based.

        Pada keadaan EI akut, antibiotika yang dipilih haruslah yang mempunyai spektrum luas yang dapat mencakup S. aureus , Streptokokus dan basil gram negatif . Sedangkan pada keadaan EI subakut regimen terapi yang dipilih harus dapat membasmi streptokokus termasuk E.faecalis

        Terapi empiris ini biasannya hanya diperlukan beberapa hari sambil menunggu hasil tes sensitivitas yang akan menentukan modifikasi terapi.

        Untuk memudahkan dalam penatalaksanaan EI , telah dikeluarkan beberapa guide lines ( pedoman) . Penilitian menujukkan bahwa terapi kombinasi penisilin ditambah aminoglikosida membasmi kuman lebih cepat daripada penisilin saja.

        Regimen terapi yang telah diteliti antara lain: sef triakson 1x 2 gram IV selama 4 minggu, diberiakan pada kasus EI karena sterptococus . Pemberian regimen ini cukup efektif dan aman , praktis karena  pemberianya 1 x dalam  sehari , dan dapat diberikan sebagai terapi rawat jalan.

        Beberapa penelitian lain juga melaporkan efektifitas regimen terapi oral : siprofloksasin 2x 750mg dan rifampisin 2x300 mg selam 4 minggu dan dapat diberikan pasien rawat jalan.

        Regimen terapi vancomisin merupakan terapi pilihan pada kasus EI dengan methisilin resistan stapylococus aureus , walaupun demikian respon klinis yang lambat masih cukup  ditemukan .

                Infeksi H IV sering ditemukan pada pasien EI yang disebabkan PNIF , sekitar 75 %.

·         TERAPI SURGIKAL

Intervensi surgikal dianjurkan pada beberapa keadaan antara  lain :

ü  Vegetasi menetap setelah embolik sistemik : Vegetasi pada katup mitral anterior, terutama dengan ukuran  > 10mm atau ukuran vegetasi meningkat setelah terapi antimikroba 4 minggu.

ü  Regurgitasi aorta atau mitral akut dengan tanda-tanda gagal ventrikel.

ü  Gagal jantung kongestif yang tidak responsif terhadap terapi medis

ü  Perforasi atau ruptur katup

ü  Ekstensi perivalvular : abses besar atau ekstensi abses walaupun terapi antimikroba adekuat

ü  Bakteriemia menetap setelah pemberian terapi medis yang adekuat

·         KOMPLIKASI

Komplikasi EI dapat terjadi pada setiap organ, sesuai dengan patofisiologi terjadinya manifestasi klinis

-          Jantung        : katup jantung; regurgitasi, gagal jantung, abses

-          Paru               : emboli paru, pneumonia, pneumotoraks, empiema, dan abses

-          Ginjal            : glomerulunefritis

-          Otak              : perdarahan subaraknoid, strok emboli, infrak serebral                

1.2   MIOKARDITIS

·         DEFINISI

                Miokarditis adalah penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Patofisiologi miokarditis belum sepenuhnya dimengerti. Miokarditis primer diduga karena infeksi virus akut atau respon autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder adalah inflamsi miokard yang disebabkan pathogen spesifik. Pathogen ini mencakup bakteri,sptroseta,riketsia, jamur,protozoa,obat,bahan kimia,obat fisika  dan penyakit inflamasi lain seperti

·         EPIDEMIOLOGI

                Penyakit ini dapat menyerang semua golongan umur. Insidensi sebenarnya sukar ditetapkan karena banyak yang tidak terdiagnosis dan sembuh spontan. Ada yang menduga miokarditis terjadi pada 5 sampai 15% dari pasien dengan penyakit infeksi. Di Amerika utara dan eropa barat miokarditis sering disebabkan virus, sedang di Amerika Selatan penyakit Chaga (yang disebabkan Trypanoosoma cruzi) lebih dominan. Bentuk kronik miokarditis penyakit chaga ini bermanifestasi sebagai kardium miopati kongestif/dilated. Di Negara-negara penghasil biri-biri seperti Uruguay, Australia, selandia baru dan Negara-negara mediterania, miokarditis terjadi akibat ekinokokosis. Demam reumatik sebagai penyebab miokarditis sering terdapat di Negara-negara berkembang.

·         ETIOLOGI

                Miokarditis dapat disebabkan infeksi, reaksi alergi, dan reaksi toksik.

I.                    Infeksi. Hampir semua infeksi dapat menyebabkan miokarditis.

a)      Infeksi bacterial : streptokokus, stafilokokus, meningokus, hemofilus, salmonilosis.

b)      Infeksi spiroketa : sifilis, leptospirosis.

c)       Infeksi jamur : aspergilosis, kandidiasis, kriptokokosis.

d)      Infeksi parasit : sistiserkosis tenia, tripanosomiasis, toksoplasmosis.

e)      Infesi virus : coxsackie b virus, arbo virus, hepatitis, cytomegalo virus, influenza, mumps, poliomyelitis, rabies, vericella dan HIV

f)       Infeksi rickettsia : rocky mountain spotted fever, scurb typhus.

II.                  Reaksi alergi, berupa suatu miokarditis hipersensitivitas yang disebabkan obat-obatan :

a)      Antibiotic : amfoterisin B, penisilin kloramfenikol, streptomisin.

b)      Sulfonamide : sulfadiasin, sulfasoksazol.

c)       Anti konvulsan : fenitoin, karbamazepin.

d)      Anti tuberkolosis : isoniazid, paraaminosalisilat.

e)      Anti inflamasi : indometazin, tenibutazon

f)       Diuretic : asetazomalid, klortalidon, spinoroakton, hidroklorotiazid.

g)      Lain-lain : aminiptrilin, metidopa, tetanus toksoid, vaksin cacar/kolera

III.                Reaksi toksik karena bahan-bahan tertentu seperti :

a)      Bahan-bahan kimia : arsenic, timah

b)      Anti neoplastik : interferon alfa, interleukin-2, siklofosfamid.

c)       Bisa ular : laba-laba, kalajengking.

d)      Lain-lain : radiasi, kokain.

·         PATOLOGI

Secara makroskopis pada keadaan akut didapatkan konsistensi otot jantung yang lembek dengan pendarahan setempat. Bila menjadi kronik jantung akan membesar dan hipertropi.

Pada penyakit chaga didapatkan kardiomegali dengan dilatasi kedua ventrikel, terutama yang kanan. Lebih sering di daerah apeks, dinding menipis, berparut dan menggelembung hingga menyerupai aneurisma apical. Gambaran histologis bervariasi tergantung derajat penyakitnya. Mekanisme kerusakan miokard dan agen penyebabnya.

Pada dua minggu pertama didapatkan fokifiltrasi sel-sel radang yang tersebar di seluruh miokard disertai degenerasi serabut-serabut miokard yang berdekatan. Tergantung penyebabnya, bila infeksi bacterial, sel-sel radang ini akan didominasi polimorfonuklear; pada infeksi spiral sel-sel limfosit dan dalam hal miokarditis hipersensitivitas maka eusinofil yang lebih dominan. Pada minggu ke 3 serabut-serabut miokard yang mengalami degenerasi akan diganti dengan jaringan ikat. Pada beberapa keadaan kita temukan mikroakses, yang pada pewarnaan dapat ditemukan mikroorganisme penyebabnya, misalnya miokarditis akibat penyumbatan emboli pada arteri koronaria, intramural pada keadaan endokarditis infektif yang akut. Dalm hal ini jarang menyebabkan gangguan fungsi miokard.

Pada miokarditis karena difteri kerusakan miokard disebabkan toksin yang dikeluarkan basil ini. Toksin akan menghambat sintesis protein dan secara mikroskopis akan didapatkan miosit dengan infiltrasi lemak, serat otot mengalami nekrosis hialin.

Beberapa organism dapat menyerang dinding arteri kecil, terutama arteri koronaria intramuscular yang akan member rekasi radang perivaskular miokardium. Keadaan ini dapat disebabkan oleh pseudomonas dan beberapa jenis jamur seperti aspergilis dan kandida.

Sebagian kecil mikrioorganisme menyerang langsung sel-sel miokard yang menyebabkan reaksi radang. Hal ini terjadi pada toksoplasmosis gondii. Pada trikinosis sel-sel radang yang ditemukan terutama eusinofil. Diagnosis ditegakkan dengan menemukan kista trikina. Ekinokokosis dapat juga menyerang miokard dengan terbentuknya kista hidatid, terutama dalam dinding ventrikel kiri. Kista unilokular ini akan menekan miokard sekitarnya dan menyebabkan atofi atau nekrosis.

·         PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI

                                Kerusakan miokard oleh kuman-kuman infeksius ini dapat melalui tiga mekanisme dasar:

1)      Infasi langsung ke miokard

2)      Proses imunologis terhadap miokard

3)      Mengeluarkan toksin yang merusak miokard

Proses mikarditis firal ada 2 tahap :

                Fase akut berlangsung kira-kira 1 minggu (pada tikus) dimana terjadi infasi virus ke miokard, replikasi virus dan lisis sel. Kemudian terbentuk neutralizing antibody dan virus akan dibersihkan atau dikurangi jumlahnya dengan bantuan makrofag dan natural killer sel (sel NK )

                Pada fase berikunya miokard akan di infiltrasi oleh sel-sel radang dan system immune akan diaktifkan antara lain dengan terbentuknya antibody terhadap miokard akibat perubahan sel yang terpajan oleh virus. Ase ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan diikuti kerusakan miokard dari yang minimal samapai yang berat.

                Diduga 10-20% dari miokarditis vital ini akan berlanjut menjadi bentuk kardiomiopati kongestif/ dilated.

                Proses pada miokarditis ini mungkin terjadi melalui mekanisme auto immune berdasarkan buksti-bukti sbb :

1.       Pada jenis tikus yang rentan didapat virenia yang tinggi, terlambatnya pembentukan neutralizing antibody dan terlambatnya pembersihan virus.

2.       Sitotoksik limfosit T dan limpatikus yang terinfeksi virus dapat melisis miosis dalam kultur.

3.       Terbentuknya auto antibody terhadap protein miokard yang spesifik pada straintikusyang rentan atau pada pasien miopati kongestif/dilated sesudah mengalamii miokarditis viral.

Tetapi ada pula temuan-temuan lain yang tidak menyokong suatu dasar proses autoimun :

1.       Tikus yang atinik masih dapat menderita miokarditis viral.

2.       Tikus dengan defisiensi imun berat masih dapat menderita miokarditis yang ekstensif.

3.       Terapi supresif imun memperberat miokarditis pada tikus dan tidak jelas bermanfaat pada manusia.

Karenanya dipikirkan mekanisme alternative lain :

Kemungkinan peran konstriksi miovaskular atau spasme:

Pada percobaan binatang yaitu tikus dengan strain yang rentan dalam perjalanan penyakitnya dan miokarditis viral menuju kariomiopati kongestif/dilated didapatkan kerusakan jaringan pada tingkat sirkulasi mikro seperti yang ditemukan pada kerusakan sesudah reperfusi. Hal yang sama juga didapatkan dengan penyuntikan cairan getah silicon (micordil) pada tikus, didapatkan pada saat kardiomipati juga disertai adanya daerah-daerah dengan konstriksi mikrovaskuler atau spasme. Proses kardiomiopati dan kelainan vaskuler ini dapat dicegah dengan pemberian verapami.

Enterovirus sebagai penyebab miokarditis viral juga merusakkan sel-sel endotel dan terbentuknya antibody endotel, diduga sebagai penyebab spasme mikrovaskular.

Walaupun etilogi kelainan mikrovaskuler belum pasti, tetapi sangat mungkin berasal dari respons imun atau kerusakan endotelin.,prostaglandin,sitokin dan limfokin.

Jadi pada dasarnya terjadi spasme sirkulasi mikro yang menyebabkan proses  berulang antara obstruksi dan refurpusi yang mengakibatkan larutan makriks miokard dan habisnya otot jantung.

·         KLASIFIKASI

Berdasarkan gelaja klinik dan biospi endemic kardial,miokarditis dapat dibagi.

1.       Miokarditis akut

Biasanya orang-orang muda (umur sekitar 20an) lebih banyak pada laki-laki dan pada umumnya didahului oleh riwayat infeksi virus, seperti demam yang tidak khas atau infeksi saluran napas bagian atas, yang timbul seminggu sampai 3 minggu sebelum terjadinya gejala-gejala kardial. Perjalanan penyakitnya berlangsung kira-kira 8 minggu, dan bagi yang mengalami payah jantung kongestif sebagian pasien akan meninggal atau mengalami perbaikan dan sembuh sempurna sesudah 6 bulan.

2.       Rapidly progressive myocarditis

Terdapat pada orang-orang yang lebih tua (sekitar 35-an) juga lebih sering laki-laki, dengan gejala utama payah jantung kongestif yang progresif, aritmia terutam ventricular. Berbeda dengan miokarditis akut perjalanan penyakit ini berlangsung berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dengan periode-periode kompensasi diselingi periode-periode payah jantung refrakter yang memerlukan perawatan. Kematian terjadi setelah 6 bulan dan sebagian besar akan meninggal dalam 3 tahun.

3.       Miokarditis kronik

Redapat pada umur 30-an dan kebanyakan wanita. Perjalanan penyakitnya dimulai dari episode payah jantung yang disusul dengan perbaikan klinis dengan disfungsi jantung yang bersisa. Secara histologist didapatkan daerah-daerah dengan kerusakan sel yang akut yang mengalami  penyembuhan tersebar hamper sama banyak. Terlihat peningkatan jaringan interstisial.

·         MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis miokarditis sangat bervariasi dari yang tanpa keluhan sampai bentuk berat berupa payah jantung kongestif yang fatal. Pada miokarditis viral, variasi keadaan ini diduga sehubungan dengan kerentanan secara genetic yang berbeda pada tiap pasien.

Sebagian besar keluhan pasien tidak khas mungkin didapatkan rasa lemah, berdebar-debar, sesak nafas dan merasa tidak enak didada. Nyeri dada biasanya ada bila disertai perikarditis. Kadang-kadang didapatkan rasa nyeri yang menyerupai angina pectoris. Gejala yang sering ditemukan adalah takikardia yang tidak seuai dengan kenaikan suhu. Kadang-kadang didapatkan hipotensi dengan nadi yang kecil atau dengan kulsus alternans.

Jantung biasanya membesar, terutam bila sudah terjadi jantung kongestif atau dalam keadaan kardiomiopati kongestif/dilated.

Tekanan vena jugularis meningkat dan pada aukultasi didapatkan bunyi jantung pertama yang melemah, kadang-kadang ditemukan aritmia dan irama derap ventricular atau atrial serta sistolik diapeks.

Manifestasi klinis miokarditis jarang didapat pada saat puncak penyakit infeksinya karena akan tertutup oleh manifestasi sistemik penyakit infeksi tersebut dan baru jelas pada fase pemulihan. Sebaliknya pada infeksi virus sebagian besar perjalanannya insidious hingga sering terlewatkan. Dari bentuk ini umumnya sembuh dengan sendirinya, tetapi sebagian berlanjut menjadi bentuk kardiomiopati kongestif/dilated dan ada juga yang menjadi penyebab aritmia gangguan konduksi atau payah jantung yang secara structural dianggap normal.

·         PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ø  Laboratorium

Ditemukan leukositosis dengan polimorfonuklea atau limfosit yang dominan, tergantung  penyababnya. Pada infeksi parasit ditemukan eusinofilia. Laju endap darah biasanya meningkat. Enzim jantung, keratin kinase atau laktat dehidrogenase (LDH) dapat juga meningkat tergantung luasnya nekrosis miokard. Pemeriksaan serial dapat juga menentukan progesivitas atau penyembuhan miocarditis.

Ø  Elektrokardiografi

kelainan yang didapat bersifat sementara dan lebih sering ditemukan dibanding kelainan klinis jantungnya. Yang palig sering adalah sinus takikardia, perubahan segmen ST dan atau gelombang T serta lowvoltage. Kadang-kadang ditemukan aritmia atrial atau ventrikular, AV blog, intraventrikular conduction defect dan QT memanjang. AV blog total sifatnya sementara dan hiilangnnya tanpa bekas, tetapi kadang-kadang sebagai penyebab kematian mendadak  pada miokarditis.

Ø  Foto dada

Ukuran jantung sering membesar walaupun dapat juga normal. Kadang-kadang disertai kongesti paru.

Ø  Ekokardiografi

Sering didapatkan hipokinesis kedua ventrikel walaupun kadang-kaang bersifat regional terutama diapeks. Dapat juga ditemukan penebalan didnding ventrikel, trombi ventrikel kiri, pengisian diastolic yang abnormal atau efusi pericardial.

Ø  Radiomiclide scanning dan magnetic resonance imaging

Dapat ditemukan perubahan inflamasi dan nekrosis yang khas dari suatu miokarditis.

Ø  Biopsi endomikardial

Melalui transvenous/transarterial dapat diambil endomiokardium ventrikel kanan dan kiri. Pemeriksaan terbatas secara histo-patologis dan mikroskop electron. Analisis histo-kemikal dan imunologis contoh biopsi masih pada taraf penelitian. Hasil pemeriksaan biopsy yang positif mempunyai nilai diagnostic sedang hasil negative tidak dapat menyingkirkan miokarditis. Untuk itu perlu dilakukan biopsy pada beberapa tempat.

·         DIAGNOSIS

      Bentuk ringan sukar didiagnosis, sering terselubung oleh gejala sistemik infeksinya. Sering pada fase pemulihan infeksinya baru muncul keluhan atau gejala kandiologis.

      Disamping manifestasi sistim dan kardiologis, diagnosis, ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang seperti elektrokardiogram, foto dada dan ekokardiogram. Bila di mungkinkan dapat dilakukan radionuclide scaning dan magnetic resonance imaging.

      Miokarditis viral ditegakkan dengan menemukan virus di tinja, apusan kerongkongan, darah, miokard atau cairan perikard.

      Untuk diagnosis konfirmatif dapat dilakukan biopsy endomiokardial, walaupun yang hasil negative tidak dapat menyingkirkan diagnosis.

·         KOMPLIKASI

      Dapat terjadi:

1.       Kardimiopati kongestif/dilated

2.       Payah jantung kongestif

3.       Efusi pericardial

4.       AV block total

5.       Trombi kardiak

·         PENGOBATAN

      Dianjurkan tirah baring/pembatasan aktivitas, pengobatan biasanya suportif dan ditujukkan pada penyakit infeksi sistemik. Terapinya spesifik dapat diberikan antibiotic/kemoterpeutik atau sesuai dengan penyebabnya. Melakukan pengawasan terhadap sistim konduksi AV untuk mengetahui adanya block.

      Tergantung perjalanan penyakitnya, pada miokarditis viral dan tahap awal kardiomiopati kongestif atau dilated pengobatan yang ditujukkan kepada proses aktiv dalam miokar sendiri terutama pada spasme sirkulasi mikro terhadap remodeling jantung.

      Untuk tahap akhir dimana sudah terjadi payah jantung kongestif pengobatan ditujakan kepada faktor-faktor hemodiamik dan neurohumoral dan dalam hal ini dapat diberikan diuretic, digitalis, vaso dilator dan ACE inhibitor.

      Aritmia diobati dengan anti aritmea ataupun bisa juga dengan pemasangan alat pacu jantung. Pemberian kostikosteroid masih controversial, pada percobaan pada binatang didapat penambahan jaringan nekrotik dan peningkatan replikasi virus.

      Dapat digunakan obat-obatan anti viral yang efektiv, subpresi imun/antibodyanti limfosit juga sedang diusahakan obat-obat yang merangsang produksi interverol.

·         PROGNOSIS

      Sebagian besar pasien akan sembuh tanpa cacat

      Pronogsis jelek bila

1.       Bentuk akut fulminan karena virus

2.       Rapidly progressive miokarditis

3.       Bentuk kronik yang berlanjut menjadi kardiomiopaty kongestiv atau dilated

4.       Penyakit chaga

Pada pasien dengan AV blok total walaupun sebagian besifat sementara dan dapat  kembali normal, tetapi pada beberapa keadaan dapat merupakan penyebab mati mendadak.

Pendekatan pengobatan terhadaap proses spasme sirkulasi mikro di harapkan akan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit dan memperbaiki prognosis pasien.

      ASPEK KHUSUS

keterlibatan AIDS miokad dapat berupa:

1.       Miokarditis viral akibat langsung dar HIV

2.       Miokarditis non spesifik akibat infeksi oportunistik

3.       Metastasis sarcoma Kaposi pada miokard

4.       Lesi toksit dari obat-obat: baik dari obat anti HIV maupun obat untuk infeksi  oportunistik 

1.3   PERIKARDITIS

·         DEFINISI

Perikarditis adalah peradangan perikard parietal, perikard viseral atau kedua-duanya. Perikarditis dibagi atas Perikarditis Akut, Subakut dan Kronis. Perikarditis Subakut dan Kronik mempunyai etiologi, manifestasi klinis, pendekatan diagnostik dan pengobatan yang sama.

Perikarditis Akut

Trias klasik perikarditis akut adalah nyeri dada, perikardial friction trub dan abnormalitas EKG yang khas.

Etiologi                              

Penyebab perikarditis akut sangat banyak, yaitu penyakit ediopatik (benigna), infeksi non spesifik virus, tuberculosis, jamur, bakteri, penyakit kolagen seperti artritis, reumatoid, sistemik lupus erythematosus (SLE), neoplasma seperti mesotelioma primer, tumor metastasis, trauma, radiasi, uremia, innfark miokard akut, Dressler’s Syndrome (pasca infark miokard), sindrome pasca perikardiotomi, dan dseksi aorta.

Walaupun begitu banyak penyebab perikardituis akut, namun penyebab paling sering sesuai dengan urutan adalah: Infeksi virus, infeksi bakteri, uremia, trauma, sindrome pasca miokard, sindrome pasca perikardiotomi, neoplasma dan idiopatik.

Urutan etiologi pada 96 pasien perikarditis akut menurut Friedberg sebagai berikut:

Demam reumatik 40,6%, infeksi bakterial 19,8%, Tuberculosis 7,3%, perikarditis non spesifik jinak 10,4%, uremia 11,5%, dan penyakit kolagen 2,1%.

Manifestasi Klinis

Pasien perikarditis akut biasanya mengeluh sakit dada substernal atau parasternal, kadang-kadang menjalar ke bahu, menjadi lebih ringan bila pasien duduk.

Pada pemeriksaan jasmani, ditemukan perikardial friction rub dan pembesaran jantung. Tanda-tanda tamponade, tekanan vena meningkat, hepatomegali dan edema kaki juga dapat ditemukan. Bunyi jantung lemah, tapi dapat juga normal bila efusi perikard berada dibelakang. Ewart’s sign, yaitu perkusi pekak dibawah angulus spakula kiri bila efusi perikard banyak.

Foto Rontgen dada bisa normal bila efusi perikard hanya sedikit, tetapi dapat tampak bayangan jantung membesar seperti water bottle dengan vaskularisasi paru normal bila efusi perikard banyak.

Elektrokardiografi memperlihatkan elevasi segmen ST tanpa perubahan resiprokal, voltasi QRS yang rendah (low voltage) tapi EKG bisa juga normal tau hanya terdapat gangguan irama berupa fibrilasi atrium.

Pemeriksaan elektrokardiograf M-Mode atau 2 dimensi sangat baik memastikan adanya efusi perikard dan memperkirakan banyaknya cairan perikard.

Perikarditis Subakut dan Kronik

                Sindrome perikarditis sudakut (6 minggu – 6 bulan) menyerupai perikarditis kronik dalam hal etiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatanya. Variasi patologis berupa :

·         Perikarditis konstriktif

·         Perikarditis kronik rekurens tanpa efusi/konstriksi

Perikarditis kronik bisa muncul dalam 4 bentuk yaitu:

1.       Efusi Perikardial Kronik

2.       Perikarditis Enfusi-Konstriktif

3.       Perikarditis Konstriktif

4.       Perikarditis Adhesif

1.       Efusi perikardial kronik

Kecurigaan efusi perikardial kronik timbul kira di temukan adanya kombinasi sebagai berikut: pembekakan banyangan jantung pada foto rontgen, tekanan vena meningkat, bunyi jantung lemah tapi tanpa adanya kegagalan jantung.

Etiologi Efusi perikardial kronik

Berdasarkan sifat cairan, etiologi efusi perikardial kronik di bedakan:

­-efusi perikardial kronik yang bersifat serous di sebabkan oleh gagal jantung, hipoalbuminemik, pasca radiasi dada, perikarditis virus rekurens.

-efusi yang bersifat serosaguenous di sebabkan oleh uremia, perikarditis neoploastik dan trauma tumpul.

-efusi yang bersifat serofibrinous di sebabkan perikarditis bakterial, perikarditis tuberkolosis dan SLE (bisa juga serous)

-efusi hemoragik terjadi karena pasca bedah jantung, infak jantuang setelah mendapat terapi antikoagulan, trauma tajam dada dan tumor pembuluh darah perikard

-efusi chylus dapat terjadi idiopatik, pasca bedah jantung, obstruksi limvatik akibat metastasis dan obstruksi limvatik akibat masa intratorak

-efusi kolesterol biasanya bersifat ediopatik atau di sebabkan misedema

PENGOBATAN

      Pengobatan penyakit dasar mmerupakan tujuan utama, tetapi beberapa efusi kronik idiopatik  dapat di obati dengan menggunakan indo metasin atau kortikosteroid bila efusi perkard kronik tetap menimbulkan gejala atau keluhan makaperlu di pertimbangkan perikardiektomi

2.       Perikarditis efusi konstriktif

     Jenis ini di tandai oleh penebalan perikard serta efusi, sehingga terjadi konstriksi akibat penebalan dan tamponade akibat efusi. Biasanya di ketahui setelah aspirasi cairan perikard, ssedangkan tanda-tanda kompresi masih tetap ada

Penyebab paling sering adalah radiasi penyebab lain ialah neoplasma atau tuber kulosis. Manifestasi klinis berupa lelah (fatique) dyspnea d’effort dan perasaan berat prekordial. Gejalanya meliputi peninggian tekanan lvena, tekanan nadi normal atau sedikit menurun, pulfus padokus .

3.       Perikarditis Konstriktif

Perikarditis kontriktiferjadi bila jaringan parut (sikratriks) perikard viseral dan atau parietal cukup berat sehingga menghambat pengembangan volume jantung pada fase diastolik.

Manifestasi klinik sangat berfariasi , bergantung pada berat, distribusi dan kecepatan terjadinya sikatriks.

Etiologi  Perikarditis Konstriktif

-          Herediter :  mulbreynanism

-          Infeksi : bakteri, tuberkulosis, jamur, virus, parasit.

-          Penyakit kolagen : artritis reumatoid, SLE, periarteritis nodosa.

-          Metabolik : uremia.

-          Traumatik : trauma tumpul, pembedahan.

-          Terapi radiasi.

-          Neoplasma : tumor perikard, metastasis.

-          Idiopatik.

Tanda -tanda perikarditis konstriktif menurut urutan, yaitu : dispnea, edema perifer, pembesaran perut, ganggun abdominal, lelah, ortonea, palpitasi, batuk, naosea, dan paroxysmal nocturnal dyspenea.

Gejalah Perikarditis Konstriktif menurut urutan yang paling sering adalah peninggian tekanan vena jugularis, hepatomegali, asites, edema, tekanan nadi < 30 mmHg, pulsus paradoksus, perikardial knock, sianosis, splenomegali dan perikardial friction rub.

pengobatan

bila diagnosis telah telah dibuat maka perikardiektomi merupakan satu satunya pengobatan untuk menghilangkan lahanan pengisian fertikel pada vase diastolik.

4.       Perikarditis Adhesif

Merupakan akibat perlengketan diantara kedua lapis perikal atau dengan jaringan mediastium. Peradangan kronik biasanya tidak ada. Gangguan hemodiamik biasanya juga tidak ada.

Tamponade jantung

Patogenesis

Salah satu komplikasi perikarditis paling fatal dan memerlukan tindakan darurat adalah tamponade. Tamponade jantung merupakan akibat peninggian tekanan intraperikat dan restriksi progresif pengisian vertikel.

Gejala klinis

Gambaran klinisnya tergantung pada kecepatan akumulasi cairan perikard. Akumulasi lambat dapat memberi kesempatan pada mekanisme kompensasi seperti takikardia, peningkatan resistensi vaskular veriver, dan peningkatan volume intravaskular untuk membantu sistem sirkulasi yang adekuat dalam beberapa hari atau minggu. Tetapi bila akumulasi cairan cepat seperti pada trauma atau diseksi aurta maka peregangan perikat tidak adekuat sehingga fatal pada beberapa menit.

Tamponade jantung akut hampir selalu disertai oleh gejalah sebagai berikut : tekanan vena jugularis meningkat (pada 95%), takikardia (pada 80-90%), pulsus paradoksus >10mmhg(70-80%), tekanan nadi < 30mmHg (40-50%), tekanan sistolik <100mmHg (40-50%), perikardial friction rub (40-50%), bunyi jantung melemah (10-40%)

Tamponade jantung kronik (sub akut) hampir selalu disertai gejala sebagai berikut:

Peninggian takanan jugularis, takikardia, hematomegali, dan ulsus paradoksus.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES INVOLUSI UTERUS

Eko prabowo

1. Ambulasi
Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan, lebih-lebih bila persalinan berlangsung lama, karena si ibu harus cukup beristirahat, dimana ia harus tidur terlentang selama 8 jama post partum untuk memcegah perdarahan post partum. Kemudian ia boleh miring ke kiri dan ke kanan untuk memcegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari kedua telah dapat duduk, hari ketiga telah dapat jalan-jalan dan hari keempat atau kelima boleh pulang. Mobilisasi ini tidak mutlak, bervariasi tergantung pada adanya komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya luka.

2. Senam Nifas
Senam nifas berupa gerakan-gerakan yang berguna untuk mengencangkan otot-otot perut yang telah menjadi longgar setelah kehamilan. Waktu memulai senam nifas tergantung keadaan ibu dan nasehat dokter. Bila ibu dalam keadaan normal, setelah beberapa jam boleh dilakukan senam nifas mulai dengan gerakan-gerakan yang amat ringan. Seperti menarik nafas panjang melalui perut, tidur telentang lalu miring kanan, miring kiri dan seterusnya. Senam nifas membantu memperbaiki sirkulasi darah, memperbaiki sikap tubuh dan punggung setelah melahirkan, memperbaiki otot tonus,pelvis dan perenggangan otot abdomen atau disebut juga perut pasca hamil dan memperbaiki juga memperkuat otot panggul

3. Proses Laktasi
Jam sesudah persalinan si ibu disuruh mencoba menyusui bayinya untuk merangsang timbulnya laktasi, kecuali ada kontraindikasi untuk menyusui bayinya, misalnya: menderita thypus abdominalis, tuberkulosis aktif, thyrotoxicosis,DM berat, psikosi atau puting susu tertarik ke dalam, leprae. Atau kelainan pada bayinya sendiri misalnya pada bayi sumbing (labiognato palatoschizis) sehingga ia tidak dapat menyusu oleh karena tidak dapat menghisap, minuman harus diberikan melalui sonde. Dimana menyusui merangsang pengeluaran hormon oksitosin yang akan mampu meningkatkan proses kontraksi uterus yang akhirnya memberikan dampak terhadap semakin cepatnya proses involusi uterus
4. Komplikasi persalinan
• Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar.
• Tindakan operasi persalinan.
• Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah
5. Anestesi
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot uterus menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal
6. Lamanya persalinan
Persalinan yang lama, akan memberikan dampak pada kelelahan pada ibu, yang akhirnya akan mengakibatkan otot-otot akan kehilangan energy.
7. Usia
Usia ibu yang relative muda dimana individu mencapai satu kondisi vitalitas yang prima sehingga kontraksi otot dan kembalinya alat-alat kandungan juga semakin cepat karena proses regenerai dari sel-sel alat kandungan yang sangat bagus pada usia-usia tersebut.
8. Nutrisi
Factor pemenuhan kebutuhan nutrisi juga sangat mempengaruhi proses involusi uterus. Karena kebutuhan zat pembangun atau protein untuk menggantikan sel-sel yang rusak selama terjadinya proses persalinan dan selama masa nifas cukup tinggi. Sehingga berkurangnya protein juga akan mempengaruhi proses involusi uterus.
9. Paritas
Faktor paritas juga memiliki peranan yang cukup penting. Ibu primipara proses involusi uterus berlangsung lebih cepat. Sedangkan Semakin banyak jumlah anak maka proses peregangan otot dan tingkat elastisitasnya akan berkurang.
10. Pekerjaan
Pekerjaan erat hubunganya dengan kemampuan untuk memberikan asi eksklusif. Dimana ibu tidak memberikan asi secara eksklusif karena ibu harus bekerja. Tidak diberikannya asi secara eksklusif juga akan mempengaruhi sekresi dari hormon oksitosin sehingga akan memberikan dampak akan semakin memanjangnya proses involusi uterus

Mekanisme senam nifas terhadap involusi uteri

Oleh: Eko Prabowo
Mekanisme senam nifas terhadap involusi uteri
Saat seorang wanita melahirkan terjadi kelelahan otot-otot panggul oleh karena proses meneran. Kontraksi kuat otot yang berlangsung lama mengakibatkan keadaan yang dikenal sebagai kelelahan otot, hal ini diakibatkan dari ketidakmampuan proses kontraksi dan metabolisme serabut-serabut otot untuk melanjutkan suplai pengeluaran kerja yang sama. Kontraksi makin lama makin lemah karena serabut otot sendiri kekurangan ATP.
Oleh karena itu diperlukan latihan senam nifas sehingga terjadi keadan kontraksi filamen-filamen aktin tertarik kedalam diantara filamen-filamen miosin sehingga satu sama lain tumpang tindih. Filamen aktin dapat ditarik bersama-sama sedemikian kuatnya sehingga ujung-ujung filamen miosin melengkung waktu kontraksi yang sangat kuat. Adanya potensial aksi dalam serabut-serabut otot menyebabkan pelepasan ion-ion kalsium dari retikulum sarkoplasma dan merangsang serabut saraf dari jaringan sekitarnya sehingga dapat menimbulkan kontraksi secara bersama-sama (Guyton, 1995)
Gerakan senam nifas yang menimbulkan involusi uterus adalah gerakan-gerakan pada otot-otot dasar panggul yaitu muskulus levator ani yang terjadi dari m. pubu cocygeus, m. ilio cocygeus, m. ichio cocygeus dan otot pintu bawah panggul yaitu m. spinchter ani externus yang dikenal dengan gerakan kegel juga gerakan pengerutan otot perut yaitu adanya kontraksi pada otot rektus abdominalis mempengaruhi serabut-serabut otot saraf pada myometrium sehingga timbul kontraksi pula.

TEKNIK PENELUSURAN TINJAUAN PUSTAKA

TEKNIK PENELUSURAN TINJAUAN PUSTAKA
Oleh: Eko Prabowo

3.1 Definisi Tinjauan Pustaka
Tinjauan pustaka adalah pandagan kritis terhadap penelitian-penelitian yang telah dilakukan yang signifikan dengan penelitian yang sedang (akan) dilakukan1. Tinjauan literatur adalah serangkaian referensi , bukan bibliografi. Hanya literatur yang telah anda gunakan untuk memperkuat masalah anda saja yang anda masukkan dalam tinjauan literature. Tidak setiap hal yang anda baca tentang masalah anda akan relevan dengan penelitian anda oleh karena itu seharusnya tidak di masukkan dalam tinjauan literature.2

3.2 Kegunaan Tinjauan Pustaka
Suatu tinjauan pustaka mempunyai kegunaan untuk 3 :
1) Mengungkapkan penelitian-penelitian yang serupa dengan penelitian yang (akan) kita lakukan; dalam hal ini, diperlihatkan pula cara penelitian-penelitian tersebut menjawab permasalahan dan merancang metode penelitiannya;
2) Membantu memberi gambaran tentang metoda dan teknik yang dipakai dalam penelitian yang mempunyai permasalahan serupa atau mirip penelitian yang dihadapi;
3) Mengungkapkan sumber-sumber data (atau judul -judul pustaka yang berkaitan) yang mungkin belum kita ketahui sebelumnya;
4) Mengenal peneliti -peneliti yang karyanya penting dalam permasalahan yang dihadapi (yang mungkin dapat dijadikan nara sumber atau dapat ditelusuri karya-karya tulisnya yang lain yang mungkin terkait;
5) Memperlihatkan kedudukan penelitian yang (akan) kita lakukan dalam sejarah perkembangan dan konteks ilmu pengetahuan atau teori tempat penelitian ini berada;
6) Mengungkapkan ide-ide dan pendekatan-pendekatan yang mungkin belum kita kenal sebelumya;
7) Membuktikan keaslian penelitian (bahwa penelitian yang kita lakukan berbeda dengan penelitian -penelitian sebelumnya); dan

_________
1. ____. 2008. Tinjauan Pustaka..http://www.google.co.id/webhp di akses pada 24 Agt.2009 jam 11.00WIB.
2. Pamela J.Brink, Langkah Dasar Dalam Perencanaan Riset Keperawatan ( Jakarta, EGC. 1998), hal 47
3. Djunaidi, A. 2000. Penelitian DiTingkat Program Pasca Sarjana.. http://mpkd.ugm.ac.id/adj/support/materi-tinjauan-pustaka.pdf diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB


8) Mampu menambah percaya diri kita pada topik yang kita pilih karena telah ada pihak-pihak lain yang sebelumnya juga tertarik pada topik tersebut dan mereka telah mencurahkan tenaga, waktu dan biaya untuk meneliti topik tersebut.

Dalam penjelasan yang hampir serupa, tinjauan pustaka mempunyai enam kegunaan, yaitu 3:
1) Mengkaji sejarah permasalahan;
2) Membantu pemilihan prosedur penelitian;
3) Mendalami landasan teori yang berkaitan dengan permasalahan;
4) Mengkaji kelebihan dan kekurangan hasil penelitian terdahulu;
5) Menghindari duplikasi penelitian; dan
6) Menunjang perumusan permasalahan.

Pembahasan lebih lanjut tentang kegunaan tinjauan pustaka dalam tulisan ini mengacu pada penjelasan mereka. Satu persatu kegunaan (yang saling kait mengkait) tersebut dibahas dalam bagian berikut ini3:

Kegunaan 1: Mengkaji sejarah permasalahan
Sejarah permasalahan meliputi perkembangan permasalahan dan perkembangan penelitian atas permasalahan tersebut. Pengkajian terhadap perkembangan permasalahan secara kronologis sejak permasalahan tersebut timbul sampai pada keadaan yang dilihat kini akan memberi gambaran yang lebih jelas tentang perkembangan materi permasalahan (tinjauan dari waktu ke waktu: berkurang atau bertambah parah; apa penyebabnya). Mungkin saja, tinjauan seperti ini mirip dengan bagian “Latar belakang permasalahan” yang biasanya ditulis di bagian depan suatu usulan penelitian. Perbedaan dalam tinjauan pustaka, kajian selalu mengacu pada pustaka yang ada. Pengkajian kronologis atas penelitian–penelitian yang pernah dilakukan atas permasalahan akan membantu memberi gambaran tentang apa yang telah dilakukan oleh peneliti-peneliti lain dalam permasalahan tersebut. Gambaran bermanfaat terutama tentang pendekatan yang dipakai dan hasil yang didapat.

Kegunaan 2: Membantu pemilihan prosedur penelitian
Dalam merancang prosedur penelitian (research design), banyak untungnya untuk mengkaji prosedur-prosedur (atau pendekatan) yang pernah dipakai oleh peneliti-peneliti terdahulu dalam meneliti permasalahan yang hampir serupa. Pengkajian meliputi kelebihan dan kelemahan prosedur-prosedur yang dipakai dalam menjawab permasalahan. Dengan mengetahui kelebihan dan kelemahan prosedur-prosedur tersebut, kemudian dapat dipilih, diadakan penyesuaian, dan dirancang suatu prosedur yang cocok untuk penelitian yang dihadapi.

Kegunaan 3: Mendalami landasan teori yang berkaitan dengan permasalahan
Salah satu karakteristik penelitian adalah kegiatan yang dilakukan haruslah berada pada konteks ilmu pengetahuan atau teori yang ada. Pengkajian pustaka, dalam hal ini, akan berguna bagi pendalaman pengetahuan seutuhnya (unified explanation) tentang teori atau bidang ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan permasalahan. Pengenalan teori-teori yang tercakup dalam bidang atau area permasalahan diperlukan untuk merumuskan landasan teori sebagai basis perumusan hipotesa atau keterangan empiris yang diharapkan.

Kegunaan 4: Mengkaji kelebihan dan kekurangan hasil penelitian terdahulu
Di bagian awal tulisan ini disebutkan bahwa kegunaan tinjauan pustaka yang dikenal umum adalah untuk membuktikan bahwa penelitian (yang diusulkan) belum pernah dilakukan sebelumnya. Pembuktian keaslian penelitian ini bersumber pada pengkajian terhadap penelitian-penelitian yang pernah dilakukan. Bukti yang dicari bisa saja berupa kenyataan bahwa belum pernah ada penelitian yang dilakukan dalam permasalahan itu, atau hasil penelitian yang pernah ada belum mantap atau masih mengandung kesalahan atau kekurangan dalam beberapa hal dan perlu diulangi atau dilengkapi. Dalam penelitian yang akan dihadapi sering diperlukan pengacuan terhadap prosedur dan hasil penelitian yang pernah ada (lihat kegunaan 2). Kehati-hatian perlu ada dalam pengacuan tersebut. Suatu penelitian mempunyai lingkup keterbatasan serta kelebihan dan kekurangan. Evaluasi yang tajam terhadap kelebihan dan kelemahan tersebut akan berguna terutama dalam memahami tingkat kepercayaan (level of significance) hal-hal yang diacu. Perlu dikaji dalam penelitian yang dievaluasi apakah temuan dan kesimpulan berada di luar lingkup penelitian atau temuan tersebut mempunyai dasar yang sangat lemah. Evaluasi ini menghasilkan penggolongan pustaka ke dalam dua kelompok: 1. Kelompok Pustaka Utama (Significant literature); dan 2. Kelompok Pustaka Penunjang (Collateral Literature).

Kegunaan 5: Menghindari duplikasi penelitian
Kegunaan yang kelima ini, agar tidak terjadi duplikasi penelitian, sangat jelas maksudnya. Masalahanya, tidak semua hasil penelitian dilaporkan secara luas. Dengan demikian, publikasi atau seminar atau jaringan informasi tentang hasil-hasil penelitian sangat penting. Dalam hal ini, peneliti perlu mengetahui sumber-sumber informasi pustaka dan mempunyai hubungan (access) dengan sumber-sumber tersebut. Tinjauan pustaka, berkaitan dengan hal ini, berguna untuk membeberkan seluruh pengetahuan yang ada sampai saat ini berkaitan dengan permasalahan yang dihadapi (sehingga dapat menyakinkan bahwa tidak terjadi duplikasi).

Kegunaan 6: Menunjang perumusan permasalahan
Kegunaan yang keenam dan taktis ini berkaitan dengan perumusan permasalahan. Pengkajian pustaka yang meluas (tapi tajam), komprehe nsif dan bersistem, pada akhirnya harus diakhiri dengan suatu kesimpulan yang memuat permasalahan apa yang tersisa, yang memerlukan penelitian; yang membedakan penelitian yang diusulkan dengan penelitianpenelitian yang pernah dilakukan sebelumnya. Dalam kesimpulan tersebut, rumusan permasalahan ditunjang kemantapannya (justified). Pada beberapa formulir usulan penelitian (seperti misalnya pada formulir Usulan Penelitian DPP FT UGM), bagian kesimpulan ini sengaja dipisahkan tersendiri (agar lebih jelas menonjol) dan ditempatkan sesudah tinjauan pustaka serta diberi judul “Keaslian Penelitian”.

3.3 Guna Konsep Dalam Penelitian
Konsep adalah suatu pengertian dasar dari apa yang akan di teliti 4. Sedangkan toeri terdiri dari kesatuan pengertian konsep dan pernyataan yang sesuai yang akan menyajikan suatu phenomena dan dapat dipergunakan untuk menjalankan, menjelaskan, dan memprediksi atau mengontrol suatu kejadian 4. Landasan teori tersebut akan mendukung kerangka konsepyang akan memberikan landasan kuat terhadap judul yang dipilih sesuai dengan identifikasi masalahnya.5
1
3.4 Isi Tinjauan Pustaka
Tinjauan pustaka menguraikan teori, temuan dan bahan penelitian lain yang diperoleh dari acuan yang dijadikan landasan untuk melakukan penelitian yang diusulkan.3

________
4 Nursalam, Metodelogi Riset Keperawatan (Jakarta. CV.Sagung Seto. 2001), hal 31
5 A. Aziz Alimul H, Riset Keperawatan & Teknik Penulisan Ilmiah ( Jakarta, Salemba Medika. 2003), hal 14


Dalam hal organisasi tinjauan pustaka meliputi 3:
1) Pendahuluan
Dalam bagian pendahuluan, biasanya ditunjukan peninjauan dan kriteria penetapan pustaka yang akan ditinjau (dapat diungkapkan dengan sederetan pertanyaan keinginan–tahu).
Pada bagian pendahuluan ini pula dijelaskan tentang organisasi tinjauan pustaka, yaitu pengelompokan secara sistematis dengan menggunakan judul dan sub-judul pembahasan; umumnya, pengelompokan didasarkan pada topik; cara lain, berdasar perioda (waktu, kronologis).

2) Pembahasan
Pembahasan disusun sesuai organisasi yang telah ditetapkan dalam bagian pendahuluan. Pembahasan pustaka perlu dipertimbangkan keterbatasan bahwa tidak mungkkin (tepatnya: tidak perlu) semua pustaka dibahas dengan kerincian yang sama; ada pustaka yang lebih penting dan perlu dibahas lebih rinci daripada pustaka lainnya. Dalam hal ada kemiripan isi, perincian dapat diterapkan pada salah satu pustaka; sedangkan pustaka lainnya cukup disebutkan saja tapi tidak dirinci.

3) Kesimpulan
Tinjauan Pustaka diakhiri dengan kesimpulan atau ringkasan yang menjelaskan tentang “apa arti semua tinjauan pustaka tersebut (what does it all mean?)”. Secara rinci, kesimpulan atau ringkasan tersebut hendaknya memuat jawaban terhadap pertanyaan-pertanyaan berikut ini, tentang 3:
(1) Status saat ini, mengenai pengetahuan yang berkaitan dengan permasalahan yang akan diteliti (apakah permasalahan sebenarnya telah tuntas terjawab?);
(2) Penelitian-penelitian terdahulu yang dengan permasalahan yang dihadapi (adakah sesuatu dan apakah yang dapat dimanfaatkan?);
(3) Kualitas penelitian-penelitian yang dikaji (mantap atau hanya dapat dipercayai sebagian saja?);
(4) Kedudukan dan peran penelitian yang diusulkan dalam konteks ilmu pengetahuan yang ada.

Lingkup literatur review ( kepustakaan ) :
1) Tipe informasi dan sarana yang tersedia
(1) Theoritical
(2) Empirical literatur
2) Depth dan Bradht dari literatur review
(1) Background peneliti
(2) Penelitian yang komplek
(3) Ketersediaan sources ( sarana )
3) Waktu untuk literatur review
Waktu yang diperlukan untuk literatur review dipengaruhi oleh masalah atau topik yang akan diteliti, sumber yang tersedia dan tujuan peneliti. Tidak ada batasan waktu tertentu untuk menyusun literatur review.

3.5 Teknik Pencarian Daftar Pustaka
Dibawah ini merupakan teknik pencarian daftar pustaka 6:
1) Cara manual
(1) Mengunjungi perpustakaan;
(2) Mengunjungi tempat-tempat sumber informasi (BPS).
2) Pencarian Pustaka secara elektronis/on-line
Pada saat ini, banyak informasi ilmiah yang tersedia untuk diakses secara elektronis atau on-line. Informasi ilmiah tersebut tersedia dari media seperti: CD-ROM (yang dibaca lewat komputer), pita rekaman suara, pita rekaman video, dan lewat internet. Beberapa keuntungan mencari informasi ilmiah secara on-line, yaitu antara lain: tersedia jutaan informasi dalam bentuk elektronis yang dipasarkan mendunia, publikasi elektronis biasanya lebih baru karena prosesnya lebih cepat daripada publikasi cetak, dan pencarian informasi berkecepatan tinggi (karena menggunakan komputer). Masalah yang saat ini dihadapi adalah beberapa institusi pendidikan belum mempunyai standar pengacuan bagi informasi ilmiah yang didapat dari sumber elektronis.

3.6 Teknik Penulisan Daftar Pustaka
Kaitan Tinjauan Pustaka dengan Daftar Pustaka dapat di uraikan sebagai berikut 6:
Di bagian awal tulisan in telah disebutkan bahwa sering terdapat penulisan tinjauan pustaka yang mirip daftar pustaka. Misal: “Tentang hal A dibahas oleh si H dalam buku ...
. . . , si B dalam buku . . . . . . ; sedangkan tentang hal J diterangkan oleh si P dalam buku .
. . . . “. Peninjauan seperti ini biasanya tidak menyebutkan apa yang dijelaskan oleh masing masing pustaka secara rinci (hanya menyebutkan siapa dan dimana ditulis).
Penyebutan judul buku, yang seringkali tidak hanya sekali, tidak efisien dan menyaingi tugas daftar pustaka. Dalam tulisan ini, cara peninjauan seperti itu tidak disarankan. Pengacuan pustaka dalam tinjauan pustaka dapat dilakukan dengan cara yang bermacam-macam, antara lain: penulisan catatan kaki, dan penulisan nama pengarang dan tahun saja.
Setiap cara mempunyai kelebihan dan kekurangan, tapi peninjauan tentang kelebihan dan kekurangan tersebut di luar lingkup tulisan ini. Dalam tulisan ini hanya akan dibahas pemakaian cara penulisan nama akhir pengarang dan tahun penerbitan (dan sering ditambah dengan nomor halaman). Misal: organisasi tinjauan pustaka, tinjauan pustaka, meliputi: (1) pendahuluan, (2) pembahasan, dan (3) kesimpulan. Pengacuan cara di atas mempunyai kaitan erat dengan cara penulisan daftar pustaka.
Penulisan daftar pustaka umumnya tersusun menurut abjad nama akhir penulis; dengan format: nama penulis, tahun penerbitan dan seterusnya.Susunan dan format daftar pustaka tersebut memudahkan untuk membaca informasi yang lengkap tentang yang diacu dalam tinjauan pustaka. Misal, dalam tinjauan pustaka:
“. . . . . . Mittra (1986) . . . . . .”
Dalam daftar pustaka, tertulis:
Mittra, S. S., 1996, Decision Support System: Tools and Techniques, John Wiley & Sons, New York, N. Y.
Sering terjadi, seorang penulis (usulan penelitian atau karya tulis) ingin menunjukan bahwa bahan bacaannya banyak; meskipun tidak dibahas dan tidak diacu dalam tulisannya, semuanya ditulis dalam daftar pustaka. Maksud yang baik ini sebaiknya ditunjukan dengan membahas dan mengemukakan secara jelas (menurut aturan pengacuan) apa yang diacu dari pustaka-pustaka tersebut dalam tulisannya. Tentunya hal yang sebaliknya, yaitu menyebut nama pengarang yang diacu dalam tinjauan pustaka tanpa menuliskannya dalam daftar pustaka (karena lupa) tidak perlu terjadi.

__________
6. _____. 2009. Penulisan Tinjauan Pustaka..http://bahankuliah.files.wordpress.com. diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB


Berikut ini salah satu petunjuk tentang penulisan nama untuk pengacuan dalam tinjauan pustaka (dan daftar pustaka)6 :
1) Penulisan Nama
Penulisan nama mencakup narna penulis yang diacu dalam uraian, daftar pustaka, nama yang lebih dan satu suku kata, nama dengan garis penghubung, nama yang diikuti dengan singkatan, dan derajat kesarjanaan.
(1) Nama penulis yang diacu dalam uraian
Penulis yang tulisannya diacu daiam uraian hanya disebutkan narna akhimya saja, dan kalau lebih dari 2 orang, hanya nama akhir penulis pertama yang dicantumkan dlikuti dengan dkk atau et al:
1. Menurut Calvin (1978) ….
2. Pirolisis ampas tebu (Othmer dan Fernstrom, 1943) menghasilkan..
3. Bensin dapat dibuat dari metanol (Meisel dkk, 1976) …
Yang membuat tulisan pada contoh (c) berjumiah 4 orang, yaitu Meisel, S.L., McCullough, J.P., Leckthaler, C.H., dan Weisz, P.B.
(2) Nama penulis dalam daftar pustaka
Dalam daftar pustaka, semua penulis harus dicantumkan namanya, dan tidak boleh hanya penulis pertama diambah dkk atau et al. saja.
Contoh:
Meisei, S.L., McCullough, J.P., Leckthaler, C.H., dan Weisz, P.B., 1 976, ….
Tidak boleh hanya:
Meisel, S.L. dkk atau Meisel, S.L. et al.
(3) Nama penulis lebih dari satu sutu kata
Jika nama penulis ierdiri dari 2 suku kata atau lebih, cara penulisannya ialah narna akhir diikuti dengan koma, singkatan nama depan, tengah dan seterusnya, yang semuanya diberi titik, atau nama akhir dilkuti dengan suku kata nama depan, tengah, dan seterusnya.
Contoh:
1. Sutan Takdir Alisyahbana ditulis: Alisyahbana S.T., atau Alisyahbana, Sutan Takdir.
2. Donald Fitzgerald Othmer ditulis: Othmer, D.F.
(4) Nama dengan garis penghubung
Kalau nama penulis dalam sumber aslinya ditulis dengan garis penghubung di antara dua suku katanya, rraka keduanya dianggap sebagai satu kesatuan.
Contoh:
Sulastin-Sutrisno ditulis Sulastin-Sutrisno.
(5) Nama yang diikuti dengan singkatan
Nama yang diikuti dengan singkatan, dianggap bahwa singkatan itu menjadi satu dengan suku kata yang ada di depannya.
Contoh:
1. Mawardi A.l. ditulis: Mawardi A.l.
2. Williams D. Ross Jr. ditulis: Ross Jr., W.D.
2) Derajat kesarjanaan
Derajat kesarjanaan tidak boleh dicantumkan.

3.7 Teknik Penulisan Tinjauan Pustaka
Dalam mengembangkan tinjauan pustakadi perlukan empat tahap7 :
1) Perumusan masalah : topik atau bidang apa yang diperiksa dan apa komponen komponennya?;
2) Pencarian literatur: menemukan bahan yang relevan dengan subjek yang dipelajari;
3) Evaluasi data: menentukan literatur mana yang memberi sumbangan signifikan dalam memahami topik;
4) Analisa dan penafsiran: membahas penemuan dan kesimpulan dari literatur tersebut.

Teknik penulisan literature review dapat di uraikan sebagai berikut 8:
1) Menyeleksi sumber yang sesuai
Sumber yang dipilih berdasarkan kualitas dan hubungan terhadap masalah da tujuan dari penelitian. Analisa masing-masing sumber kan menentukan kualitas dan keuntungan dalam mengembangkan usulan penelitian (proposal).
2) Mengorganisir sumber
Sumber yang akan di masukkan dalam literature review disusun sesuai dengan dengan permasalahan yang akan diteliti. Sumber bisa menyediakan background dan signifikasi untuk penelitian dimasukkan ada bab pendahuluan.
Literature review sering ditempatkan pada8:
1) Pendahuluan
Untuk mengidentifikasi focus dan tujuan peneliti, menjelaskan susunan sumber kepustakaan, dan mengidentifikasi urutan sumber, missal dari yang paling sedikit ke yang paling penting. Peneliti harus mencantumkan semua informasi yang relevan untuk memperkenalkan literature review.

__________
6. _____. 2009. Penulisan Tinjauan Pustaka..http://bahankuliah.files.wordpress.com. diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB

2) Theoretical literatur
Meliputi konsep analisis, model, teori dan konsep kerangka yang mendukung tujuan riset. Konsep, hubungan antar konsep dan asumsi disajikan dan dianalisa untuk membangun suatu teori yang sesuai. Bagian ini sering disebut konsep yang sesuai dengan suatu penelitian
3) Empirical literature
Meliputi kualitas riset yang mendukung tujuan riset. Untuk masing-masing tujuan jumlah sample design dan spesifik hasil harus disajikan, tapi perlu adanya kritik mengenai kelebihan dan kekurangan

4) Summary
Meliputi presentasi ilmu current issue berdasarkan pada masalah riset. Perbedaan pengetahuan diidentifikasi dengan diskusi bagaimana topic riset bisa disimpulkan umum.
__________
7. Nursalam, Metodelogi Riset Keperawatan ( Jakarta. CV.Sagung Seto. 2001), hal 29
DAFTAR PUSTAKA
Alimul,A. Aziz. 2003. Riset Keperawatan & Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta: Salemba Medika.
Brink, Pamela J. 1998. Langkah Dasar Dalam Perencanaan Riset Keperawatan .Jakarta: EGC.
Djunaidi, A. 2000. Penelitian DiTingkat Program Pasca Sarjana.
http://mpkd.ugm.ac.id/adj/support/materi-tinjauan-pustaka.pdf diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB
Nursalam. 2001. Metodelogi Riset Keperawatan.Jakarta: CV.Sagung Seto.
____. 2008. Tinjauan Pustaka..http://www.google.co.id/webhp diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB
_____. 2009. Penulisan Tinjauan Pustaka.. http://bahankuliah.files.wordpress.com diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB
_____. 2009. Tinjauan Pustaka.. http://skripsiq.blogspot.com/2009/08/tinjauan-pustaka.html diakses pada 24 Agt. 2009 jam 11.00 WIB

LATAR BELAKANG MASALAH DAN PERUMUSAN MASALAH PENELITIAN

LATAR BELAKANG MASALAH
DAN PERUMUSAN MASALAH PENELITIAN
Oleh: Ekoprabowo
Disampaikan dalam pembelajaran mata kuliah pengantar riset keperawatan di Akper Rustida Krikilan Banyuwangi

2.1 Definisi Masalah Penelitan
Menurut Soekidjo Notoadmodjo (2002:51), masalah adalah titik tolak dari setiap kegiatan penelitian, sebab bagi seorang peneliti “masalah” merupakan undangan untuk melakukan penelitian. Pada saat dan situasi sekarang ini dimana kemjuan ilmu pengetahuan dan teknologi sudah begitu tinggi, tetapi dipihak lain masalah semakin banyak dan kompleks pula. Hal ini juga berarti perlu perhatian dan penanganan dari kita untuk pemecahan masalah-masalah tersebut. Sedangkan penelitian adalah bagian dari proses pemecahan masalah.
Masalah adalah suatu kesenjangan (gap), antara yang seharusnya dengan apa yang terjadi tentang suatu hal, atau antara kenyataan yang ada atau terjadi dengan yang seharusnya terjadi, antara haerapan dan kenyataan. Misalnya, seharusnya untuk mencapai masyarakat yang sehat, semua anggota masyarakat harus membuang kotoran di kakus, harus minum air yang bersih, makan makanan yang bergizi cukup, dan sebagainya. Tetapi pada kenyataannya banyak anggota masyarakat yang buang air besar di kebun atau kali, minum air yang tidak bersih dan tidak dimasak, makan yang hanya ala kadarnya dan sebagainya. Hal ini berarti ada kesenjangan dan ini adalah satu masalah kesehatan masyarakat.
Masalah penelitian adalah suatu kondisi yang memerlukan pemecahan atau alternatif pemecahan, baik buruknya suatu penelitian sangat ditentukan oleh resarch problem. Masalah riset biasanya didapatkan dari topik yang secara luas berhubungan dengan keperawatan.mengingat dalam topik sudah ada area masalah, maka dalam melakukan identifikasi masalah hendaknya tidak dicantumkan dalam topik (Nursalam, 2003, 42).
Pada hakikatnya masalah penelitian kesehatan adalah segala bentuk pertanyaan yang perlu dicari jawabannya, atau segala bentuk rintangan dan hambatan atau kesulitan yang muncul dalam bidang kesehatan kedokteran yang perlu diatasi dan dipecahkan. Dari sini dapat dilihat bahwa dibidang kesehatan atau kedokteran, masalah tersebut sangat banyak dan kompleks dan bahkan tidak terbatas.
2.2 Syarat Masalah Penelitian
Menurut Nursalam dan Siti Pariani (2000:23) syarat masalah penelitian harus mengandung unsur FINER:
F = Feasible
1. Tersedia subjek penelitian
2. Tersedia dana
3. Tersedia alat, waktu dan keahlian
I = Interesting
Masalah hendaknya menarik untuk diteliti
N = NOVEL
1. Membantah atau mengkonfirmasi penemuan terdahulu
2. Melengkapi, mengembangkan hasil penelitian terdahulu
3. Menemukan sesuatu yang baru
E = ETHICAL
Tidak bertentangan dengan etika, khususnya etika keperawatan
R = RELEVANT
1. Bagi perkembangan IPTEK
2. Untuk peningkatan asuhan kesehatan atau keerawatan dan kebijaksanaan kesehatan
Sementara itu menurut (Soedigdo Sastroasmoro, 2002: 55), apabila kita akan melakukan penelitian, pertanyaan yang pertama harus dijawab adalah masalah apa yang layak untuk diteliti. Dibawah ini syarat-syarat masalah penelitian:
1. Masih Baru
Pengertian “baru” disini maksudnya ialah maslah tersebut belum pernah diungkapkan atau belum dilakukan penelitian oleh orang lain. Dengan kata lain masalah tersebut masih hangat-hangatnya di masyarakat.hal ini penting agar tidak terjadi usaha yang sia-sia karna sudah dilakukan orang lain.disinilah perlunya banyak membaca literatur atau publikasi penelitian laian atau diskusi dengan pihak-pihak lain.tanpa banyak membaca, kita tidak tahu apakah masalah penelitian kita sudah dijawab oleh penelitian lain atau belum.
2. Aktual
Masalah penelitian yang aktual disini diartikan masalah tersebut benar-benar terjadi atau berlangsung di dalam masyarakat. Masalah penelitian tidak boleh mengawang atau tidak berpijak pada kenyataan di masyarakat. Hal ini juga bahwa masalah tersebut harus menjadi masalah masyarakat, bukan maslah peneliti. Untuk memperoleh masalah yang aktual ini penulis harus banyak melakukan kunjungan lapangan, berdialog dengan masyarakat, atau dengan ahli-ahli yang bersangkutan dengan bidang yang akan diteliti.
3. Praktis
Suatu penelitian untuk kepentingan apapun dan jenis penelitia apapun selalu memerlukan sumber daya, baik tenaga, pikiran, biaya, dan waktu. Untuk itu masalah penelitian tersebut harus mempunyai nilai yang praktis, artinya hasil penelitian tersebut harus dapat menunjang kegiatan praktis.masalah yang tidak mempunyai kepentingan praktis, tidak layak untuk diangkat untuk menjadi masalah penelitian, sebab hanya merupakan suatu pemborosan atau penghamburan sumber daya saja.
4. Memadai
Masalah yang akan diangkat menjadi masalah penelitian harus dibatasi ruang lingkupnya, tidak terlalu luas, tetapi juga tidak terlalu sempit. Masalah yang terlalu luas akan menghasilkan penelitian yang jelas dan juga akan memakan sumberdaya yang besar. Sebaliknya masalah yang terlalu sempit akan menghasilkan sesuatu yang kurang berbobot. Oleh sebab itu, masalah harus dibatasi, disesuaikan dengan kemampuan dan sumber daya yang tersedia meskipun tidak terlalu sempit. Dengan kata lain, maslah yang akan diangkat menjadi masalah penelitian tersebut harus memadai.
5. Sesuai dengan Kemampuan Peneliti
Seseorang yang akan melakukan penelitian harus mempunyai kemampuan penelitian dan kemampuan dibidang yang akan ditelitinya. Apabila dia tidak mempunyai kemampuan-kemampuan tersebut, sudah barang tentu hasil penelitiannya kurang dapat dipertanggungjawabkan baik dari segi ilmiah (akademis) maupun praktis. Seorang yang akan meneliti dibidang kesehatan atau kedokteran, dengan sendirinya harus mengetahui pengetahuan tentang kesehatan dan kedokteran.
6. Sesuai dengan Kebijaksanaan Pemerintah
Masalah-masalah yang bertentangan dengan kebijaksanaan pemerintah, undang-undang pemerintah, ataupun adat istiadat masyarakat, tidak dapat diangkat menjadi masalah penelitian. Sebab masalah-masalah ini disamping bertentangan dengan kebijaksanaan tersebut, juga dapat mengundang kekuatan sosial maupun politik yang dapaat merintangi dan menghambat jalannya penelitian.
7. Ada yang Mendukung
Seperti telah disebutkan diatas, bahwa penelitian apapun memerlukan biaya dan biaya ini biasanya dapat diperoleh dari instansi-instansi pendukung atau sponsor, baik swasta maupun pemerintah. Agar penelitian tersebut dapat dibiayai dengan sponsor maka masalah yang dipilih harus disesuaikan dengan masalah yang dirasakan oleh para sponsor tersebut.
Kriteria-kriteria ini bukanlah kriteria untuk memilih topik penelitian, tetapi kriteria untuk memilih masalah yang akan dijadikan titik tolak untuk meneliti. Dengan dipilihnya masalah penelitian yang berdasarkan kriteria tersebut diharapkan akan menghasilkan kegiatan penelitian yang relevan dengan kebutuhan program dibidang yang bersangkutan.
Sebelum melakukan pemilihan masalah penelitian, pernyataan-pernyataan dibawah ini kiranya perlu dijawab agar dapat membantu kita dalam pemilihan masalah yang relevan.
1. Apakah masalah yang akan kita teliti itu merupakan masalah yang sedang hangat didalam masyarakat pada saat ini?
2. Apakah masalah tersebut benar-benar ada didalam masyarakat, atau apakah aktual?
3. Sejauh mana masalah tersebut dirasakan? Apakah penduduk atau masyarakat merasakan masalah tersebut?
4. Apakah masalah tersebut mempengaruhi kelompok tertentu, misalnya ibu hamil, bayi, atau anak balita?
5. Apakah masalah tersebut berhubungan dengan masalah sosial, kesehatan, atau ekonomi yang luas?
6. Apakah masalah tersebut berhubungan dengan aktivitas program yang sedang berjalan?
7. Siapa lagi yang tertarik atau terlibat pada masalah tersebut?

2.3 Sumber-sumber masalah penelitian
Menurut Nursalam dan Siti Pariani (2000:16), permasalahan riset bisa didapatkan dari berbagai sumber, akan tetapi dalam pemilihan sumber harus selektif, aktif, dan imajinatif dalam penggunaannya. Moody, Vera, Blanks, dan Visseher (1989) meneliti tentang sumber-sumber permasalahan didapatkan dari:
1) 87% dari pengalaman praktek klinik
2) 57% dari literatur (kepustakaan)
3) 46% dari interaksi dan diskusi dengan teman sejawat
4) 28% dari interaksi dengan murid dan
5) 9% dari prioritas dana
Sementara itu menurut Sanapiah Faisal (1982: 52) sumber-sumber masalah dalam penelitian adalah:
1) Fenomena pendidikan di ruang kuliah, di sekolah, dan di masyarakat.
2) Perubahan teknologi dan pengembangan kurikulum, selamanya membawa problem baru dan kesempatan baru bagi suatu kerja penelitian.
3) Pengalaman-pengalaman akademis itu sendiri, seharusnya bisa menstimulir sikap bertanya terhadap berbagai praktek pendidikan yang berlaku luas di masyarakat.
4) Berkonsultasi dengan dosen-dosen pengajar, dosen-dosen penasehat atau seorang guru besar, juga berguna dan juga merupakan sumber pula didalam rangka menemuikan masalah peneltian.
2.4 Syarat-syarat penulisan latar belakang
Menurut Hendratmo (2006) dalam blognya di situs http://www.hdn.or.id/index.php/artikel/2006/menulis_latar_belakang, menyatakan bahwa dalam menulis sebuah proposal, skripsi, tesis, dan tulisan formal lain yang sejenisnya (selanjutnya kita sebut sebagai Tulisan), biasanya ada satu bagian yang namanya "Latar Belakang". Latar belakang ini pada umumnya ada di bagian pertama pada Tulisan, atau di BAB Pendahuluan. Namun tidak jarang di antara kita merasa bingung apa yang harus ditulis pada bagian "Latar Belakang" itu. Sehingga banyak di antara kita yang menganggap bahwa Latar Belakang itu sekedar basa-basi, tidak relevan dengan isi Tulisan, atau sekedar pembukaan biasa.
Padahal Latar Belakang justru bagian yang penting sebagai titik tolak untuk memberikan pemahaman kepada pembaca mengenai apa penyebab munculnya tulisan kita. Dari Latar Belakang lah dapat kita perlihatkan sebuah "milestone" kepada pembaca. Latar Belakang lah yang memberikan penjelasan rasional mengenai penyebab mengapa Tulisan kita muncul.
Latar belakang terdiri dari tiga unsur, yaitu:
1) Kondisi ideal
Kondisi ideal menggambarkan sebuah keadaan yang menjadi tujuan, dicita-citakan, atau impian. Dalam sebuah organisasi, kondisi ideal biasanya diuraikan dalam sebuah visi misi. Kondisi ideal juga bisa berarti suatu kondisi jangka pendek / jangka menengah / jangka panjang yang ingin dicapai, khususnya yang berkaitan dengan Tulisan yang akan Anda rumuskan. Ibaratnya perjalanan, kondisi ideal ini adalah kota tujuan yang ingin dicapai.
2) Kondisi saat ini
Kondisi saat ini menggambarkan keadaan yang secara realita benar-benar terjadi pada saat ini. Uraikan kondisi realita tersebut, terutama yang berkaitan dengan tulisan yang sedang dirumuskan. Dan nantinya akan dikaitkan dengan kondisi ideal di atas, akan ditarik benang merahnya. Ibaratnya perjalanan, kondisi saat ini adalah ungkapan tentang: sudah sampai mana perjalanan kita, apakah sudah sampai 10 KM, sudah sampai kota X, atau bahkan belum jalan sama sekali.
3) Solusi / suatu hal untuk mengatasi gap antara kondisi saat ini dengan kondisi ideal
Pada bagian ini, barulah diuraikan hal-hal yang akan dilakukan/ditulis/diteliti/dll dalam rangka mengatasi gap antara kondisi saat ini dengan kondisi ideal yang ingin dicapai. Ibaratnya perjalanan, solusi ini adalah usaha yang akan kita lakukan untuk menuju kota tujuan dari posisi perjalanan kita saat ini. Solusi inilah yang akan menjadi inti dari Tulisan kita nanti. Setelah semua diuraikan dalam Latar Belakang, barulah sub-bab berikutnya. Misalnya sub-bab permasalahan yang menggambarkan masalah apa saja yang mungkin akan dihadapi dalam melaksanakan solusi/Tulisan yang akan dikerjakan.
Menurut Ir. Balza Achmad, M.Sc.E (2005) syarat penulisan latar belakang antara lain:
1) Latar belakang masalah bersifat konvergen (mulai yang umum ke hal yang semakin khusus).
2) Memuat jawaban atas pertanyaan2 berikut: Apa masalah yang ada dari topik yang akan diteliti?
(1) Usaha-usaha penyelesaian apa sajakah yang pernah dilakukan? (sampaikan secara ringkas, detilnya ada di Tinjauan Pustaka)
(2) Permasalahan apa yang masih tertinggal setelah usaha-usaha di atas? (atau: usaha di atas menimbulkan permasalahan apa lagi?)
(3) Permasalahan apa yang akan diselesaikan dalam penelitian ini?
(4) Cara penyelesaian bagaimana yang diusulkan dalam penelitian ini?
(5) Mengapa cara penyelesaian tersebut diusulkan? (dapat menyangkut manfaat/ keuntungan atau apa yang membuat yakin bahwa penelitian tersebut dapat dilakukan; jika mengacu penelitian lain sampaikan secara ringkas, detilnya ada di Tinjauan Pustaka)
(6) Apa beda penelitian tersebut dengan yang lain (menyangkut keaslian penelitian)
3) Dengan demikian latar belakang masalah harus cukup komprehensif (tidak mungkin ditulis hanya dalam 1-2 halaman)
Untuk menjaga keaslian penelitian, harus disampaikan cukup bukti bahwa telah melakukan kajian literatur yang cukup mengenai penelitian-penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya (untuk S1: 10-20 judul, sebanyak mungkin berupa paper jurnal, seminar, skripsi, laporan penelitian dengan tahun penerbitan yang baru; jangan terlalu banyak buku teks; bahan dari internet dibatasi untuk sumber yang layak dipercaya dan sebisa mungkin ada nama penulis, tahun, serta medianya)
Menurut Sambodo (2007) dalam jurnalnya mengatakan: sebenarnya, latar belakang penelitian merupakan sebab-sebab (alasan) mengapa suatu masalah atau hal itu menarik untuk diteliti. Alasan tersebut dapat diperinci menjadi alasan objektif dan alasan subjektif. Alasan objektif merupakan alasan yang langsung menyangkut topik penelitian dengan objek yang akan diteliti. Secara objektif, alasan penelitian dilakukan dapat dikategorikan menjadi beberapa hal yaitu :
1) Arti penting atau peranan topik pembicaraan/ penelitian
Maksudnya, topik pembicaraan/penelitian yang diangkat akan memberikan manfaat dan peranan yang penting dalam hubungannya dengan ilmu pengetahuan dan kehidupan sehingga hal tersebut harus diteliti.
(1) Perlunya pengembangan/peningkatan di bidang topik penelitian
Ini merupakan lanjutan dari penelitian/ hasil/teknologi yang telah ada terdahulu. Dengan pengembangan penelitian yang dilakukan akan menghasilkan kemanfaatan yang lebih besar bagi ilmu pengetahuan, ditemukannya metode/teknologi baru yang lebih efektif, dan lain-lain yang merupakan hasil tindak lanjut dari yang sudah ada sebelumnya.
(2) Perlunya saran/masukan sebagai bahan pembinaan/ peningkatan/ pengembangan di bidang topik penelitian.
Ini merupakan penelitian yang akan dilakukan untuk menguji ulang atau mendapatkan hasil yang baru sesuai dengan topik penelitian yang sama. Sehingga hasil yang diperoleh nantinya akan berguna sebagai bahan pertimbangan untuk peningkatan/pengembangan hasil penelitian tersebut.
(3) Perlunya penelitian dilakukan untuk alasan kemanfaatan praktis (terapan, keterampilan, pengetahuan, dll) atau alasan kemanfaatan keilmuan (pengembangan teori, dll).
Latar belakang secara objektif kebanyakan merupakan alasan yang diperoleh karena masalah yang akan menjadi topik penelitian sudah ada sebelumnya, atau sudah diangkat sebelumnya. Sehingga dalam latar belakang penelitian, perlu diberikan tinjauan pustaka, data-data kuantitatif maupun kualtatif serta acuan berbagai masalah yang berkaitan dengan objek atau topik penelitian anda. Secara garis besar, dalam latar belakang diberikan informasi baik dari acuan pustaka maupun hasil observasi awal yang telah dilakukan terhadap topik penelitian itu. Contoh latar belakang penelitian secara objektif adalah sebagai berikut.
2.5 Syarat Penulisan Pertanyaan Penelitian
Menurut Nursalam dan Siti Pariani (2000: 105) Setelah masalah dirumuskan, peneliti perlu menyusun suatu pertanyaan atau hipotesa penelitian. Pertanyaan penelitian setidaknya harus mengandung unsur Q: Question, S:Specific dan S:Separated.
Contoh penulisan pertanyaan;
“Apakah faktor demografi berpengaruh terhadap adaptasi tentang gangguan konsep diri pada klien pasca mastektomi?”
“Apakah kejelasan pemberian informasi pre operasi berpengaruh terhadap gangguan konsep diri pada klien pasca mastektomi?”
Menurut Achmad Djunaedi (2002:15) meskipun dapat berupa kalimat berita, sebaiknya pertanyaan penelitian berupa kalimat tanya (yang diakhiri dengan tanda tanya). Bila pertanyaan penelitian lebih dari satu, maka semua pertanyaan haruslah berada dalam satu “payung” (satu sistem). Bila tidak, maka akan terasa mengerjakan dua tesis sekaligus atau lebih. Untuk memperjelas “payung” tersebut dapat pula ditulis satu pertanyaan besar yang memayungi sejumlah pertanyaan kecil. Bila perlu, beri penjelasan tentang beberapa istilah dan letakkan penjelasan tersebut di bawah daftar pertanyaan penelitian.
Menurut ( Nursalam, 2003:44 ) Burn & Grove mengemukakan 5 pertanyaan yang perlu dijawab sebelum merumuskan pertanyaan penelitian.
1 Apa yang salah atau yang perlu diperhatikan pada situasi ini.
2 Dimana letak kesenjangannya.
3 Informasi apa yang dibutuhkan untuk mencari masalah ini.
4 Perlukah melakukan tindakan pelayanan di klinik.
5 Perubahan apa yang diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut.
Sedangkan menurut Polit & Hungler yang dikutip oleh (Nursalam, 2003: 44), syarat penulisan pertanyaan penelitian adalah sebagai berikut:
1 Apakah research question ini berhubungan dengan teori atau praktek ? ( substansi)
2 Bagaimana pertanyaan akan bisa dijawab ?(metodologis)
3 Apakah tersedia sarana dan prasarana yang memadai ( partical demensions )
4 Dapatkah pertanyaan ini dijelaskan secara konsisten dengan berdasarkan pada ethical issue ? ( ethical dimensions)

2.6 Penulisan Tujuan dan Manfaat Penelitian
1. Penulisan Tujuan Penelitian
Menurut Sutikno Slamet (2008) yang diposting melalui http://tesis-disertasi.blogspot.com/2008/04/kegunaanmanfaat-penelitian.html, tujuan penelitian harus sejalan dan sinkron dengan masalah penelitian yang sudah diformulasikan dalam bentuk rumusan masalah.
Contohnya :
Berdasarkan rumusan masalah diatas, maka penelitian ini ditujukan untuk :
1) Mengetahui pengaruh motivasi terhadap kinerja pegawai PT. X
2) Mengetahui pengaruh kompensasi terhadap kinerja pegawai PT. X
3) Mengetahui pengaruh motivasi dan kompensasi secara bersama-sama terhadap kinerja pegawai PT. X
Tujuan penelitian harus relevan dan harus mengacu pada masalah yang telah dirumuskan.adanya tujuan yang jelas akan mempermudah penelitian untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, tujuan penelitian harus jelas,ringkas dan ditulis menggunakan kata kerja operasional seperti : mengidentifikasi,mempelajari,mencari menganalisis, membuktikan, mengembangkan, dan lain-lain.
Apabila rumusan masalah menyangkut hubungan maka tujuan hendaknya menyangkut persoalan hubungan.dalam riset keperawatan tujuan penelitian meliputi tujuan umum dan tujuan khusus (Aziz Alimul Hidayat, 2007)
1) Tujuan Umum
Di dalam tujuan umum (ultimate goal,ultimate objektive) di nyatakan secara kategoris apakah tujuan akhir penelitian yang hendak dilaksanakan tersebut yang mungkin merupakan aspek yang lebih luas atau tujuan jangka panjang (Sudigdo Sastroasmoro, 1995)


2) Tujuan Khusus
Dalam tujuan khusus (spesifik objective) disebutkan secara tajam hal-hal yang akan langsung di ukur,di nilai atau diperoleh dari penelitian.tujuan umum dan tujuan khusus yang hanya berdiri dari satu atau dua butir saja,mungkain cukup di tulis secara naratif di dalam satu kalimat.tetapi bila ada banyak butir dan sub butir maka perlu di pecah dan di beri nomor,agar lebih mudah di mengerti (Sudigdo Sastroasmoro, 1995)
2. Penulisan Manfaat Penilitan
Menurut Sutikno Slamet (2008) yang diposting melalui http://tesis-disertasi.blogspot.com/2008/04/kegunaanmanfaat-penelitian.html, bahwa kegunaan/manfaat penelitian umumnya dipilah menjadi dua kategori, yaitu teoritis/akademis dan praktis/fragmatis. Kegunaan teoritis/akademis terkait dengan kontribusi tertentu dari penyelenggaraan penelitian terhadap perkembangan teori dan ilmu pengetahuan serta dunia akademis. Sedangkan kegunaan praktis/fragmatis berkaitan dengan kontribusi praktis yang diberikan dari penyelenggaraan penelitian terhadap obyek penelitian, baik individu, kelompok, maupun organisasi.
Contohnya :
Merujuk pada tujuan penelitian diatas, maka penelitian ini sekurang-kurangnya diharapkan dapat memberikan dua kegunaan, yaitu :
1) Manfaat teoritis, dapat memperkaya konsep atau teori yang menyokong perkembangan ilmu pengetahuan manajemen sumber daya manusia, khususnya yang terkait dengan pengaruh motivasi dan kompensasi terhadap kinerja pegawai PT. X.
2) Manfaat praktis, dapat memberikan masukan yang berarti bagi PT. X dalam meningkatkan kinerja pegawainya, khususnya melalui perspektif motivasi dan kompensasi.

2.7 Penulisan Relevansi Penelitian
Relevensi menunjukan keterkaitan antara penelitian yang telah dilakukan dengan isu saat ini khususnya isu keperawatan, kemajuan ilmu dan tekhnologi, kebijakan kesehatan atau sebagai petunjuk bagi penelitian lebih lanjut. ( A. aziz Alimul Hidayat, 2007:53 )
Menurut Nursalam dan Siti Pariani (2000:105) menyebutkan bahwa pada tahap ini peneliti harus dapat memprediksi hasil penelitian yang akan dilakukan, apakah relevan dengan “issues” yang sekarang ini; kemajuan ilmu dan teknologi; kebijaksanaan kesehatan, atau sebagai petunjuk bagi penelitian lebih lanjut.



DAFTAR PUSTAKA


Notoatmodjo, Soekidjo. 2002. Metode Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta : Jakarta
Faisal, Sanapiah. 1982. Metodologi Penelitian Pendidikan. Usaha Nasional : Surabaya
Nursalam@Siti Pariani. 2000. Metodologi Riset Keperawatan. CV Info Medika : Surabaya
Nursalam, 2003,
Sastroasmoro, Sudigdo.1995.Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis.Binarupa Aksara : Jakarta
_________ (2006) TipsMenulis Latar Belakang, http://www.hdn.or.id/index.php/artikel/2006/menulis_latar_belakang, diakses tanggal 04 September 2009, jam 10.50
_________ (2006) Kegunaan/Manfaat Penelitian, http://tesis-disertasi.blogspot.com/2008/04/kegunaanmanfaat-penelitian.html, diakses tanggal 04 September 2009, jam 10.50